Un quasi-accident entre un QantasLink Dash 8 et un Piper Cherokee à Mildura l’année dernière a été causé par des « modèles mentaux incorrects du trafic local », a découvert l’ATSB.
L’incident du 6 juin 2023 a vu le Piper PA-28-161, VH-ENL, et le QantasLink DHC-8-315, VH-TQH, décoller de pistes qui se croisent en même temps, avec le passage du Dash 8. à environ 600 mètres devant le Cherokee, a indiqué l’organisme de surveillance de la sécurité des transports dans son rapport final.
Le Dash 8 transportait 3 membres d’équipage et 33 passagers à destination de Sydney tandis que le Cherokee effectuait un vol solo vers Broken Hill lorsqu’ils ont roulé jusqu’aux seuils des pistes 09 et 36 respectivement.
Selon le directeur de la sécurité des transports de l’ATSB, le Dr Stuart Godley, alors que les deux pilotes avaient effectué les appels obligatoires requis sur la fréquence locale commune d’avis de trafic (CTAF), le pilote du Cherokee avait appelé par erreur la piste 36 de Mildura « piste 35 ».
« Cela s’est produit alors que les pilotes du Dash 8 obtenaient leurs informations avant le départ auprès du contrôle de la circulation aérienne et que le volume de la radio CTAF était baissé », a déclaré Godley.
« De plus, l’équipage du Dash 8 n’a reçu que certains éléments des appels du Cherokee en raison d’une surtransmission du contrôle aérien. »
L’identification incorrecte de la piste, combinée à ces facteurs, a créé une compréhension incomplète du trafic local dans les modèles mentaux de l’équipage du Dash 8 – en particulier, les deux pilotes du Dash 8 ne croyaient pas que le Cherokee était à Mildura, étant donné que l’aéroport voisin de Wentworth utilise également le même CTAF.
De plus, lorsque le Cherokee était prêt pour sa course au décollage sur la piste 36, son pilote pensait que le Dash 8 ferait encore marche arrière sur la piste 09 – mais le Dash 8 était en fait également sur le point de commencer sa propre course au décollage.
Le rapport indique que le pilote du Cherokee a lancé un appel continu sur le CTAF au début de son roulage, contrairement à l’équipage du Dash 8, mais que les appels continus ne sont pas obligatoires.
« Cependant, en raison du relief et des bâtiments de l’aéroport de Mildura, les avions ne sont pas directement visibles les uns des autres sur les seuils des pistes 09, 27 et 36 », a déclaré Godley.
« Avec l’impossibilité de voir un autre avion lorsque chaque avion est au seuil de l’aéroport de Mildura, l’absence d’exigence d’appels continus obligatoires a augmenté le risque que les avions ne se connaissent pas immédiatement avant le décollage. »
Depuis l’incident, l’aéroport de Mildura a établi une exigence permanente pour les opérations de l’aéroport de Mildura à compter du 4 avril 2024 pour des appels roulants obligatoires de tous les avions immédiatement avant le décollage en raison du risque accru que les avions ne se connaissent pas.
De plus, QantasLink a intégré les appels continus aux exigences minimales pour les opérations sur les aérodromes de la CTAF.
« La communication et l’auto-séparation dans l’espace aérien non contrôlé sont l’une des priorités SafetyWatch de l’ATSB », a déclaré Godley.
« Les pilotes peuvent se prémunir contre des événements comme celui-ci en effectuant les diffusions recommandées lorsqu’ils se trouvent à proximité d’un aérodrome non contrôlé, en surveillant activement la CTAF tout en maintenant une veille visuelle pour les autres aéronefs et en organisant de manière constructive la séparation par contact direct avec d’autres aéronefs, et en assurant les transpondeurs, le cas échéant, sont sélectionnés pour transmettre des informations sur l’altitude.
Bien que l’ATSB n’ait pas identifié les interférences radio ou le blindage comme ayant contribué à cet événement, une autre enquête en cours sur un événement similaire survenu à Mildura plus tard en 2023 (AO-2023-050) prend en compte ces facteurs.
Dans le cadre de cette enquête, l’ATSB continue de travailler avec Qantas Safety, l’aéroport de Mildura, l’Australian Communications and Media Authority, la Civil Aviation Safety Authority et Airservices Australia.
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